Rezerwacja

Prosimy osoby zainteresowane wyjazdem na wyspę Bantayan, na Filipinach o wypełnienie poniższego formularza. Pozwoli nam to przygotować indywidualny program pobytu dla każdej osoby. Podane informacje oraz dane osobowe będą przetwarzane tylko na potrzeby organizatora Wellness SPA i są poufne.

WAŻNE. Wszystkie osoby, które będą gościć w Wellness SPA proszone są o zapoznanie się z teoriami głodówek. Zalecamy lekturę książki Giennadija Małachowa “Lecznicza głodówka”. Prosimy również o wykonanie przed wyjazdem testu na nietolerancję pokarmową (tzw “Vega Test”).

Uwaga! W związku z dużą ilością rezerwacji i ograniczoną liczbą miejsc

o wyjeździe na Filipiny będzie decydowała kolejność wpłat.

PROSIMY WYPEŁNIĆ PONIŻSZE POLA
Jeśli któreś z wymaganych pól nie zostanie wypełnione formularz nie zostanie wysłany.
Po wypełnieniu formularza prosimy kliknąć w przycisk SEND/WYŚLIJ aż pojawi się komunikat:

Dziękujemy za wysłanie formularza.

Company

First Name (Imię) *

Last name (Nazwisko) *

Date of birth MM/DD/YY (Data urodzenia miesiąc/dzień/rok) *

Street Address (Ulica) *

City (Miejscowość) *

State (Region, Województwo) *

Zip code (Kod pocztowy) *

Country (Kraj) *

Phone (Telefon) *

Email *

Height (Wzrost) [cm]

Weight (Waga) [kg]

Date of your stay (Termin pobytu)

Date of your stay (Termin pobytu)

1st stay: January 7 - January 28 (pierwszy turnus: 7 styczeń – 28 styczeń)

2nd stay: January 28 - February 18 (drugi turnus: 28 styczeń – 18 luty)

3rd stay: February 18 - March 10 (trzeci turnus: 18 luty – 10 marzec)

4th stay: March 10 - March 31 (czwarty turnus: 10 marzec – 31 marzec)

Reserve list (Lista rezerwowa)
Places to stay January 7 - January 28 are not available. Please select different dates. You can also enter the reserve list, if the place becomes vacant you will be informed.

Miejsca na pobyt 7 styczeń - 28 styczeń zostały wyczerpane. Prosimy wybrać inne terminy. Można również wpisać się na listę rezerwową, jeśli miejsce się zwolni zostaną Państwo poinformowani.

Date of your stay - reserve list (Termin pobytu - lista rezerwowa)

Reserve list 1st stay: January 7 - January 28 (lista rezerwowa pierwszy turnus: 7 styczeń – 28 styczeń)

Medical history (Przebyte choroby)

Asthma (Astma)

Asthma / Astma

Yes (Tak) No (Nie)

Diabetes (Cukrzyca)

Diabetes / Cukrzyca

Yes (Tak) No (Nie)

Heart diseases (Choroby serca)

Heart diseases / Choroby serca

Yes (Tak) No (Nie)

Pacemaker (Rozrusznik serca)

Pacemaker / Rozrusznik serca

Yes (Tak) No (Nie)

Hypertension (Nadciśnienie tętnicze)

Hypertension / Nadciśnienie tętnicze

Yes (Tak) No (Nie)

Lung diseases (Choroby płuc)

Lung diseases / Choroby płuc

Yes (Tak) No (Nie)

Kidney diseases (Choroby nerek)

Kidney diseases / Choroby nerek

Yes (Tak) No (Nie)

Gastrointestinal diseases (Choroby układu pokarmowego)

Gastrointestinal diseases / Choroby układu pokarmowego

Yes (Tak) No (Nie)

Liver diseases (Choroby wątroby)

Liver diseases / Choroby wątroby

Yes (Tak) No (Nie)

Blood diseases (Choroby krwi)

Blood diseases / Choroby krwi

Yes (Tak) No (Nie)

Cancers (Choroby nowotworowe)

Cancers / Choroby nowotworowe

Yes (Tak) No (Nie)

Thyroid diseases (Choroby tarczycy)

Thyroid diseases / Choroby tarczycy

Yes (Tak) No (Nie)

Eye diseases (Choroby oczu)

Eye diseases / Choroby oczu

Yes (Tak) No (Nie)

Nervous system diseases (Choroby układu nerwowego)

Nervous system diseases/ Choroby układu nerwowego

Yes (Tak) No (Nie)

Respiratory tract diseases / Choroby dróg oddechowych

Respiratory tract diseases / Choroby dróg oddechowych

Yes (Tak) No (Nie)

Locomotor system diseases (Choroby układu ruchu)

Locomotor system diseases / Choroby układu ruchu

Yes (Tak) No (Nie)

Immune system diseases (Choroby ukladu odpornościowego)

Immune system diseases / Choroby ukladu odpornościowego

Yes (Tak) No (Nie)

Parasitic diseases (Choroby pasożytnicze)

Parasitic diseases / Choroby pasożytnicze

Yes (Tak) No (Nie)

Skin diseases (Choroby skóry)

Skin diseases / Choroby skóry

Yes (Tak) No (Nie)

Depression (Depresja)

Depression / Depresja

Yes (Tak) No (Nie)

Fungals (Grzybice)

Fungals / Grzybice

Yes (Tak) No (Nie)

Spine diseases (Choroby kręgosłupa)

Spine diseases / Choroby kręgosłupa

Yes (Tak) No (Nie)

Inflammations (Stany zapalne)

Inflammations / Stany zapalne

Yes (Tak) No (Nie)

Anemia (Anemia)

Anemia / Anemia

Yes (Tak) No (Nie)

Describe your illness briefly (Opisz krótko swoje choroby)

Describe your illness briefly (Opisz krótko swoje choroby)

Operations (Przebyte operacje)

Operations (Przebyte operacje)

Allergies (Uczulenia)

Allergies (Uczulenia)

Medications taken, supplements (Przyjmowane leki, suplementy)

Medications taken, supplements (Przyjmowane leki, suplementy)

Cigarettes (Papierosy)
How many and from when (Ile i od kiedy)?

Cigarettes how many and from when (Papierosy ile i od kiedy)

Alcohol (Alkohol)
How many and how often (Ile i jak często)?

Alcohol (Alkohol) How many and how often (Ile i jak często)

Why do you want to take place the healing hunger and what do you expect after it (Dlaczego chcesz przeprowadzić głodówke i czego oczekujesz po jej zakończeniu)?

Justification for your participation (Uzasadnienie swojego uczestnictwa)

I confirm that the information given in this form is true

(Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą)

Truth confirmation check (Oswiadczenie prawdziwosci danych)

Yes (Tak)

Click button belowe to send this form (Naciśnij klawisz poniżej żeby wysłać formularz)

Note! Please check all form fields before posting. After you click Send, please wait a moment until the following message appears:

(Uwaga! prosimy przed wysłaniem o sprawdzenie wszystkich pól formularza. Po nacisnięciu SEND (WYŚLIJ) prosze chwilę odczekać aż do pojawienia się poniższego komunikatu)

Imię	Nazwisko
Data urodzenia	Adres ulica
Miasto	Województwo
Kod pocztowy	Kraj
Telefon	Adres e-mail
Data pobytu:	Pierwszy turnus: 7 Styczeń - 28 Styczeń (zamknięty) Drugi turnus: 28 Styczeń - 18 Luty Trzeci turnus: 18 Luty - 10 Marzec Czwarty turnus: 10 Marzec - 31 Marzec
Dodatkowe informacje:
Potwierdzam, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe	Tak

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.