Rezerwacja

Prosimy osoby zainteresowane wyjazdem na wyspę Bantayan, na Filipinach o wypełnienie poniższego formularza. Pozwoli nam to przygotować indywidualny program pobytu dla każdej osoby. Podane informacje oraz dane osobowe będą przetwarzane tylko na potrzeby organizatora Wellness SPA i są poufne.

WAŻNE. Wszystkie osoby, które będą gościć w Wellness SPA proszone są o zapoznanie się z teoriami głodówek. Zalecamy lekturę książki Giennadija Małachowa “Lecznicza głodówka”. Prosimy również o wykonanie przed wyjazdem testu na nietolerancję pokarmową (tzw “Vega Test”).

Uwaga! W związku z dużą ilością rezerwacji i ograniczoną liczbą miejsc

o wyjeździe na Filipiny będzie decydowała kolejność wpłat.

First Name (Imię)

Last name (Nazwisko)

Date of birth MM/DD/YY (Data urodzenia miesiąc/dzień/rok)

Street Address (Ulica)

City (Miejscowość)

State (Region, Województwo)

Zip code (Kod pocztowy)

Country (Kraj)

Phone (Telefon)

Email

Height (inch)

Weight (lb)

Wzrost (cm)

Waga (kg)

Date of your stay (Termin pobytu)

February 5 - March 5 (5 Luty - 5 Marzec)

March 6 - Aprill 3 (6 Marzec - 3 Kwiecien)

April 4 - May 2 (4 Kwiecień - 2 Maj)

Choose the package (Wybrany pakiet)

Medical history (Przebyte choroby)

Asthma (Astma)

Yes (Tak) No (Nie)

Diabetes (Cukrzyca)

Yes (Tak) No (Nie)

Heart diseases (Choroby serca)

Yes (Tak) No (Nie)

Pacemaker (Rozrusznik serca)

Yes (Tak) No (Nie)

Hypertension (Nadciśnienie tętnicze)

Yes (Tak) No (Nie)

Lung diseases (Choroby płuc)

Yes (Tak) No (Nie)

Kidney diseases (Choroby nerek)

Yes (Tak) No (Nie)

Gastrointestinal diseases (Choroby układu pokarmowego)

Yes (Tak) No (Nie)

Liver diseases (Choroby wątroby)

Yes (Tak) No (Nie)

Blood diseases (Choroby krwi)

Yes (Tak) No (Nie)

Cancers (Choroby nowotworowe)

Yes (Tak) No (Nie)

Thyroid diseases (Choroby tarczycy)

Yes (Tak) No (Nie)

Eye diseases (Choroby oczu)

Yes (Tak) No (Nie)

Nervous system diseases (Choroby układu nerwowego)

Yes (Tak) No (Nie)

Respiratory tract diseases / Choroby dróg oddechowych

Yes (Tak) No (Nie)

Locomotor system diseases (Choroby układu ruchu)

Yes (Tak) No (Nie)

Immune system diseases (Choroby ukladu odpornościowego)

Yes (Tak) No (Nie)

Parasitic diseases (Choroby pasożytnicze)

Yes (Tak) No (Nie)

Skin diseases (Choroby skóry)

Yes (Tak) No (Nie)

Depression (Depresja)

Yes (Tak) No (Nie)

Fungals (Grzybice)

Yes (Tak) No (Nie)

Spine diseases (Choroby kręgosłupa)

Yes (Tak) No (Nie)

Inflammations (Stany zapalne)

Yes (Tak) No (Nie)

Anemia (Anemia)

Yes (Tak) No (Nie)

If possible fill fields below in English (Jeśli to możliwe wypełnij po angielsku).

Describe your illness briefly (Opisz krótko swoje choroby)

Operations (Przebyte operacje)

Allergies (Uczulenia)

Medications taken, supplements (Przyjmowane leki, suplementy)

Cigarettes (Papierosy)
How many and from when (Ile i od kiedy)?

Alcohol (Alkohol)
How many and how often (Ile i jak często)?

Why do you want to take place the healing hunger and what do you expect after it (Dlaczego chcesz przeprowadzić głodówke i czego oczekujesz po jej zakończeniu)?

I confirm that the information given in this form is true

(Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą)

Yes (Tak)

Note! Please check all form fields before posting. After you click Send, please wait a moment until the following message appears:

(Uwaga! prosimy przed wysłaniem o sprawdzenie wszystkich pól formularza. Po nacisnięciu SEND (WYŚLIJ) prosze chwilę odczekać aż do pojawienia się poniższego komunikatu)